Enunciado
Considere a seguinte situação hipotética: Maria apresentava quadro de obesidade mórbida, com grave ameaça à sua saúde. O plano de saúde negou a cirurgia, afirmando que o contrato veda “tratamentos de estética e de emagrecimento”. Maria pagou pela cirurgia. O procedimento foi exitoso, porém resultou em excesso de pele. O plano de saúde novamente nega a cobertura com o mesmo fundamento. Inconformada, Maria pleiteia judicialmente o ressarcimento dos gastos com a cirurgia bariátrica e a cobertura da remoção do excesso de pele. Considerando as disposições do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
Alternativas
- A.não tem obrigação de ressarcimento ou cobertura da remoção de pele, pois tais procedimentos não estão expressamente listados no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- B.tem obrigação de ressarcimento da cirurgia bari - átrica, pois representava risco à saúde de Maria, porém não é responsável pela cobertura da remoção de pele, por ser tratamento estético.
- C.tem obrigação de ressarcimento da cirurgia bari - átrica, pois representava risco à saúde de Maria, po- rém não é responsável pela cobertura da remoção de pele, pois esse procedimento dependeria de cláu- sula expressa no contrato, classificando-o como de função reparadora.
- D.não tem obrigação de ressarcimento ou cobertura da remoção de pele, pois o contrato claramente veda tratamentos de estética e de emagrecimento.
- E.tem obrigação de ressarcimento da cirurgia bariátrica e de cobertura da remoção de pele, por representar risco à saúde de Maria, e a remoção ser procedi - mento com finalidade reparadora, não estética.
Gabarito: alternativa correta destacada.
Comentario
Correta: E. A cirurgia bariátrica, em caso de obesidade mórbida com risco à saúde, tem natureza terapêutica, não podendo ser excluída como mero “emagrecimento”. A retirada do excesso de pele decorrente do emagrecimento pós-bariátrica, quando indicada, é procedimento reparador e funcional, integrando o tratamento, e não simples estética. Por que as demais estão erradas: A erra ao afastar a cobertura pelo rol da ANS e ignorar a natureza terapêutica/reparadora dos procedimentos. B erra ao classificar a remoção de pele como estética. C erra ao exigir cláusula expressa para reconhecer a finalidade reparadora. D erra porque cláusula genérica de exclusão não pode afastar tratamento necessário à saúde.
Base legal
CDC, arts. 6º, IV, 47 e 51, IV e §1º: interpretação mais favorável ao consumidor e nulidade de cláusulas abusivas que restrinjam tratamento essencial. Jurisprudência do STJ: é abusiva a negativa de cirurgia bariátrica indicada para obesidade mórbida; a cirurgia plástica pós-bariátrica para retirada de excesso de pele possui caráter reparador/funcional, sendo desdobramento do tratamento, não mera estética.