Enunciado
Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato. Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna. Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.
Alternativas
- A.O contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.
- B.O plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profisisonais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.
- C.O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.
- D.O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.
Gabarito: alternativa correta destacada.
Comentario
Análises das incorretas:
A alternativa A está incorreta porque contraria a Súmula 608 do STJ, que prevê expressamente a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde (ressalvados os de autogestão).
A alternativa B está incorreta porque a negativa de cobertura de procedimento ou material essencial para o tratamento de doença coberta é considerada prática abusiva (Art. 51, IV, do CDC), não sendo suprida por mero reembolso parcial ou limitação de valores.
A alternativa D está incorreta porque, segundo o STJ, é abusiva a cláusula que restringe o tipo de tratamento prescrito pelo médico para uma doença coberta pelo plano, violando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, o que configura clara violação ao CDC.
Base legal
Segundo a Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Ademais, o STJ firmou o entendimento consolidado de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional médico habilitado para a busca da cura ou diagnóstico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, exame ou material considerado essencial.