Enunciado
Em relação aos planos de saúde, conforme entendimento do STJ, assinale a afirmativa incorreta.
Alternativas
- A.A operadora do plano de saúde não é obrigada a custear tratamento realizado fora do Brasil, salvo se houver cláusula contratual expressa com tal previsão;
- B.Não são aplicáveis as regras de direito do consumidor ao plano de saúde, entidade fechada, sem fins lucrativos, patrocinado por um grupo econômico para atender seus funcionários.
- C.É abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global de desenvolvimento.
- D.Em recente julgado, o STJ entendeu que o procedimento realizado para adequar os traços faciais à identidade de gênero de mulheres trans, cirurgia de feminização facial em processos transexualizadores, pode ter cobertura negada pelas operadoras de saúde, por se tratar de cirurgia plástica estética.
- E.Nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
Gabarito: alternativa correta destacada.
Comentario
Correta: A alternativa D está correta porque a afirmativa D é a incorreta, e por isso é a resposta. A 3ª Turma do STJ decidiu, em julgamento de 2/6/2026 (processo em segredo de justiça, rel. Min. Nancy Andrighi, DJEN 9/6/2026), que "a cirurgia de feminização facial, no processo transexualizador, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde", afastando a natureza estética e experimental do procedimento, que tem prescrição médica, reconhecimento do CFM e integra o processo transexualizador do SUS.
Por que as demais estão erradas:
A) A alternativa A está incorreta porque é correta. O art. 10 da Lei 9.656/1998 define a cobertura do plano-referência para tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil", e o STJ decidiu que a área geográfica de abrangência é limitada ao território nacional, salvo previsão contratual em sentido contrário (REsp 2.167.934-SP, 3ª Turma, julgado em 15/10/2024).
B) A alternativa B está incorreta porque é correta. O plano fechado, sem fins lucrativos, patrocinado por um grupo econômico para seus empregados, é entidade de autogestão, e a Súmula 608 do STJ afasta o CDC dos contratos administrados por autogestão.
C) A alternativa C está incorreta porque é correta. No Tema 1295 dos recursos repetitivos (REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP, 2ª Seção, julgados em 11/3/2026), cuja questão submetida trata das terapias prescritas a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, o STJ fixou a tese de que "é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA".
E) A alternativa E está incorreta porque é correta. Reproduz a tese do Tema 1032 do STJ (REsp 1.809.486/SP, 2ª Seção): não é abusiva a coparticipação expressamente ajustada e informada, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nas internações superiores a 30 dias por ano decorrentes de transtornos psiquiátricos, preservado o equilíbrio financeiro.
Por que as demais estão erradas:
A) A alternativa A está incorreta porque é correta. O art. 10 da Lei 9.656/1998 define a cobertura do plano-referência para tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil", e o STJ decidiu que a área geográfica de abrangência é limitada ao território nacional, salvo previsão contratual em sentido contrário (REsp 2.167.934-SP, 3ª Turma, julgado em 15/10/2024).
B) A alternativa B está incorreta porque é correta. O plano fechado, sem fins lucrativos, patrocinado por um grupo econômico para seus empregados, é entidade de autogestão, e a Súmula 608 do STJ afasta o CDC dos contratos administrados por autogestão.
C) A alternativa C está incorreta porque é correta. No Tema 1295 dos recursos repetitivos (REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP, 2ª Seção, julgados em 11/3/2026), cuja questão submetida trata das terapias prescritas a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, o STJ fixou a tese de que "é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA".
E) A alternativa E está incorreta porque é correta. Reproduz a tese do Tema 1032 do STJ (REsp 1.809.486/SP, 2ª Seção): não é abusiva a coparticipação expressamente ajustada e informada, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nas internações superiores a 30 dias por ano decorrentes de transtornos psiquiátricos, preservado o equilíbrio financeiro.
Base legal
Fundamento: STJ, 3ª Turma, processo em segredo de justiça (rel. Min. Nancy Andrighi, j. 2/6/2026); Súmula 608 e Temas 1032 e 1295 do STJ
STJ, 3ª Turma (j. 2/6/2026, DJEN 9/6/2026): "A cirurgia de feminização facial, no processo transexualizador, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde."
Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Tema 1295 do STJ: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA."
REsp 2.167.934-SP (3ª Turma, 15/10/2024): a área geográfica de abrangência das coberturas é limitada ao território nacional, salvo previsão contratual em sentido contrário (art. 10 da Lei 9.656/1998: tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil").
STJ, 3ª Turma (j. 2/6/2026, DJEN 9/6/2026): "A cirurgia de feminização facial, no processo transexualizador, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde."
Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Tema 1295 do STJ: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA."
REsp 2.167.934-SP (3ª Turma, 15/10/2024): a área geográfica de abrangência das coberturas é limitada ao território nacional, salvo previsão contratual em sentido contrário (art. 10 da Lei 9.656/1998: tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil").