Enunciado
Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpriu com as obrigações contratuais. Em 01/01/2023, por dec isão unilateral da operadora, Miracema foi desligada do plano de saúde original e incluída em outro plano, o qual estabelecia, diferentemente do anterior, que a assistência médico - hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento da rede fidelizada, e n ão mais da rede credenciada. Em caso de realização de serviços na rede credenciada, o consumidor deveria efetuar o pagamento parcial das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela imposta pela operadora. Em 27/09/2024, Miracema precisou realizar cirurgia de grande porte para tratamento de doença preexistente e foi internada no Hospital Tupiratins Ltda., que integrava a rede credenciada da operadora na data da contratação do plano, mas não integrava a rede fidelizada na época da internação. A operadora neg ou - se a efetuar os pagamentos integrais, sob a alegação de que o referido nosocômio não fazia parte da relação de estabelecimentos da rede de atendimento aplicável à consumidora para tal fim, prontificando - se a pagar parcialmente os valores referenciados n a tabela. Considerando - se os fatos narrados, é correto afirmar que a modificação contratual é:
Alternativas
- A.válida e oponível à consumidora porque ela não se manifestou no prazo legal de 30 dias, a contar da vigência do novo plano, no sentido de denunciar o contra to de adesão;
- B.nula e abusiva, por restringir o reembolso integral à assistência prestada por estabelecimento fidelizado, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento integral;
- C.válida, em razão de a doença que motivou a internação da consumidora ser preexistente; portanto, nesse caso, a operadora pode alterar unilateralmente a rede de atendimento;
- D.nula, porque não foi dada a oportunidade de a consumidora se manifestar sobre a alteração do plano, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento a título de reembolso com base na tabela adotada;
- E.válida, pois constou de maneira expressa, clara e objetiva que a consumidora deveria arcar com parte do pagamento se utilizasse serviços médicos em estabelecimento fora da rede fidelizada. Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins FGV Conhecimento Juiz Substituto € Tipo 1 ̶ Página 13
Gabarito: alternativa correta destacada.
Comentario
Por que as demais estão erradas:
A) A alternativa A está incorreta porque o silêncio do consumidor não convalida cláusula abusiva e nula de pleno direito, inexistindo dever de manifestação em 30 dias para afastar a alteração unilateral prejudicial.
C) A alternativa C está incorreta porque a preexistência de doença não confere à operadora o direito de alterar unilateralmente a rede de atendimento ou reduzir a cobertura contratada.
D) A alternativa D está incorreta porque, declarada a nulidade da alteração, a operadora deve restabelecer a cobertura integral originalmente contratada, e não efetuar reembolso limitado por tabela unilateral.
E) A alternativa E está incorreta porque a clareza ou transparência na redação de uma cláusula contratual não afasta sua abusividade intrínseca quando esta retira direitos essenciais do consumidor.