Enunciado
Mariana, 38 anos, realizou cirurgia bariátrica custeada por seu plano de saúde, devido a um quadro de obesidade mórbida. Após o sucesso da operação, passou a apresentar excesso de pele em diversas regiões do corpo, o que lhe causou dores, infecções recorrentes e abalo psicológico severo, atestado por seu médico assistente. Esse profissional indicou a necessidade de realização de cirurgias plásticas reparadoras com finalidade funcional e terapêutica. Contudo, a operadora do plano de saúde negou a cobertura, alegando se tratar de procedimentos estéticos, não previstos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sobre o caso narrado, considerando o entendimento jurisprudencial consolidado e a legislação vigente, assinale a afirmativa correta.
Alternativas
- A.A operadora do plano de saúde tem obrigação de cobrir as cirurgias plásticas indicadas, por se tratar de etapa integrante do tratamento da obesidade mórbida, com finalidade funcional e reparadora.
- B.A negativa da operadora é legítima, pois apenas os procedimentos expressamente listados no rol da ANS obrigam a cobertura, sendo dispensável a análise da finalidade médica da intervenção.
- C.As cirurgias plásticas pós-bariátricas, ainda que recomendadas por profissional médico, são consideradas estéticas por natureza e, por isso, estão fora do alcance de cobertura obrigatória pelo plano.
- D.A operadora só estará obrigada a custear os procedimentos após a decisão judicial definitiva que reconheça o caráter não estético da intervenção, mesmo havendo prescrição médica.
- E.A cobertura de cirurgias plásticas com finalidade terapêutica, mesmo indicadas após a cirurgia bariátrica, depende de cláusula expressa no contrato, não havendo obrigatoriedade de cobertura na omissão contratual. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ FGV CONHECIMENTO Juiz Substituto – TARDE TIPO BRANCA – PÁGINA 12
Gabarito: alternativa correta destacada.
Comentario
Por que as demais estão erradas:
A alternativa B está incorreta porque a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando há indicação médica fundamentada para a continuidade do tratamento de doença coberta.
A alternativa C está incorreta porque as cirurgias plásticas pós-bariátricas para retirada de excesso de pele têm finalidade funcional e reparadora, e não meramente estética.
A alternativa D está incorreta porque a recusa da operadora é considerada abusiva desde o descumprimento da indicação médica, não sendo necessária prévia decisão judicial para configurar a obrigação.
A alternativa E está incorreta porque a cobertura decorre da própria natureza do tratamento da obesidade mórbida, sendo abusiva a exclusão contratual de procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.